备 案 人 姓 名
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联系方式
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代 理 人 姓 名
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联系方式
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食品经营者名称
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统一社会信用代码
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法定代表人(负责人)
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联系人
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联系电话
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经营场所地址
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外 设 仓 库
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□冷 库:(□自建 □租赁)( 填写名称及地址)
□非冷库:(填写名称及地址)
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经 营 种 类
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□一般食品
□冷藏冷冻食品
□保健食品
□婴幼儿配方乳粉
□其他婴幼儿配方食品
□特殊医学用途配方食品(特定全营养配方食品除外)
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销 售 方 式
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□批发 □零售
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网络经营情况
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□自建网站:(填写网址)
□通过第三方平台销售:(填写平台名称)
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使用自动售货设备
情况
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□是,自动售货设备摆放地址:
□否
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连锁经营情况
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□是,企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式:
□否
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受理人(签字):
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受理部门(盖章):
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备案编号:
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备案时间: 年 月 日
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食品经营者名称
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备 案 编 号
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经 营 场 所 地 址
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统一社会信用代码
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法定代表人(负责人)
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外设仓库
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经营种类
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销售方式
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网络经营情况
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使用自动售货
设备情况
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连锁经营情况
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受理部门(盖章):
时间: 年 月 日
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申 请 人 姓 名
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联系方式
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代 理 人 姓 名
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联系方式
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食品经营者名称
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统一社会信用代码
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法定代表人(负责人)
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联系人
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联系电话
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经营场所地址
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变更后信息
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□外 设 仓 库
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□有:□冷 库:(填写名称及地址)
□非冷库:(填写名称及地址)
□无
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□经 营 种 类
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1.是否含冷藏冷冻食品:□是 □否
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2.是否含特殊食品:
□是:□保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品
□特殊医学用途配方食品(特定全营养配方食品除外)
□否
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□销 售 方 式
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□批发 □零售
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□网络经营情况
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□是:
□自建网站:(填写网址)
□通过第三方平台销售:(填写平台名称)
□否
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□使用自动售货设备情况
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□是,自动售货设备摆放地址:
□否
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□连锁经营情况
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□是,企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式:
□否
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受理人(签字):
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受理部门(盖章):
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备案变更时间:
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年 月 日
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申 请 人 姓 名
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联系方式
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代 理 人 姓 名
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联系方式
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食品经营者名称
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统一社会信用代码
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法定代表人(负责人)
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联 系 人
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联系电话
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经营场所地址
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受理人(签字):
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受理部门(盖章):
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备案注销时间:
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年 月 日
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